Pedir presupuesto

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Rellene este formulario y podremos ponernos en contacto con usted para poderle ofrecer toda la información que necesite.

Este cuestionario le permitirá obtener toda la información posible sobre su caso antes de pasar por nuestra consulta. Tras rellenar y enviar el formulario se le facilitará un primer presupuesto en base al tratamiento que precise según lo que usted nos haya indicado.

La información recabada también es útil en el caso de los implantes inmediatos trasmucosos para minimizar el número de visitas a nuestra consulta. El que usted rellene este cuestionario no implica gasto alguno ni le compromete en ningún sentido con nosotros.

Gracias por confiar en IMOI.

Paso 1: Datos personales

¿Ha sido antes paciente nuestro?

Paso 2: Informe odontológico

Gráfico 1: para rellenar cuando le falten dientes o muelas.

Los siguientes dibujos muestran un esquema de una dentadura, marque sobre el dibujo los dientes, muelas, o raíces que le gustaría extraerse y ser remplazados por dientes sobre implantes inmediatos.

Gráfico 2: para rellenar si desea extraerse dientes o muelas.

Debe saber que, solo después de un diagnóstico en nuestra clínica, puede tener un diagnóstico y presupuesto definitivo. Nuestros diagnósticos y presupuestos sin contacto personal son solo una indicación (con posibilidad de ser totalmente errónea) de lo que podría ser; pero en general ayudan al paciente a tomar primeras decisiones.

Si usted lleva dentadura postiza y se le mueve y quiere fijarla con implantes inmediatos, ponga una X en la opción u opciones que corresponda:

Indique el nivel de importancia que tiene para usted la estética dental:

Paso 3: Medicación

Haga una lista con mayúsculas de todos los medicamentos que ha estado tomando durante los últimos seis meses. Especialmente si toma medicinas para disminuir la coagulación de la sangre (anticoagulantes), pastillas para los nervios o para dormir.

Paso 4: Preguntas importantes

Ha tenido en el pasado o en el presente alguna de las siguientes enfermedades?
Seleccione aquellas en las que la contestación es afirmativa.

Para introducir la radiografía tiene varias opciones:

  • > Hacerle una foto con una cámara digital, introdúzcala en el ordenador y presione en el botón examinar.
  • > Solicitar a su radiólogo su radiografia en formato digital, el cuál le dará un CD. Introdúzcalo y a continuación presione el botón examinar, le aparecerá una ventana desde la cual Ud. podrá acceder al CD.

Debe saber que, solo después de un diagnóstico en nuestra clínica, puede tener un diagnóstico y presupuesto definitivo. Nuestros diagnósticos y presupuestos sin contacto personal son solo una indicación (con posibilidad de ser totalmente errónea) de lo que podría ser; pero en general ayudan al paciente a tomar primeras decisiones.

Paso 5: Información a destacar

Detalle cualquier otra información que considere importante comunicarnos.

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