Second Opinion

Step 1
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Step 2
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Step 3
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Step 4
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Step 5

Complete this form so we may contact you and be able to offer you all the information you need.

Thank you for trusting IMOI.

This questionnaire allows you to get all the possible information about your case before going by our office. After filling out and submitting the form, an initial budget will be provided based on the treatment required, according to what you have indicated.

The information collected is also useful in the case of immediate trasmucosal Implants to minimize the number of visits to our clinic. Whether you fill out this questionnaire does not imply any expenses or commit you  in any way with us.

Step 1: Personal details

Have you ever been a patient of IMOI?

Step 2: Dental report

Gráfico 1: para rellenar cuando le falten dientes o muelas.

Los siguientes dibujos muestran un esquema de una dentadura, marque sobre el dibujo los dientes, muelas, o raíces que le gustaría extraerse y ser remplazados por dientes sobre implantes inmediatos.

Gráfico 2: para rellenar si desea extraerse dientes o muelas.

Debe saber que, solo después de un diagnóstico en nuestra clínica, puede tener un diagnóstico y presupuesto definitivo. Nuestros diagnósticos y presupuestos sin contacto personal son solo una indicación (con posibilidad de ser totalmente errónea) de lo que podría ser; pero en general ayudan al paciente a tomar primeras decisiones.

Si usted lleva dentadura postiza y se le mueve y quiere fijarla con implantes inmediatos, ponga una X en la opción u opciones que corresponda:

Indique el nivel de importancia que tiene para usted la estética dental:

Step 3: Medication

Haga una lista con mayúsculas de todos los medicamentos que ha estado tomando durante los últimos seis meses. Especialmente si toma medicinas para disminuir la coagulación de la sangre (anticoagulantes), pastillas para los nervios o para dormir.

Step 4: Important questions

Ha tenido en el pasado o en el presente alguna de las siguientes enfermedades?
Seleccione aquellas en las que la contestación es afirmativa.

Para introducir la radiografía tiene varias opciones:

  • > Hacerle una foto con una cámara digital, introdúzcala en el ordenador y presione en el botón examinar.
  • > Solicitar a su radiólogo su radiografia en formato digital, el cuál le dará un CD. Introdúzcalo y a continuación presione el botón examinar, le aparecerá una ventana desde la cual Ud. podrá acceder al CD.

Debe saber que, solo después de un diagnóstico en nuestra clínica, puede tener un diagnóstico y presupuesto definitivo. Nuestros diagnósticos y presupuestos sin contacto personal son solo una indicación (con posibilidad de ser totalmente errónea) de lo que podría ser; pero en general ayudan al paciente a tomar primeras decisiones.

Step 5: Important information

Detalle cualquier otra información que considere importante comunicarnos.

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